伤残等级鉴定申请书范本

伤残等级鉴定申请书范本

申请人：姓名，性别，出生年月，民族， 住址，身份证号，联系方式。

请求事项：

请求对______构成的残疾等级进行鉴定。

（此处应写明对身体哪个部位进行伤残，如有多处受伤，应一一例明）

事实与理由：

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

（此处应当客观简要的阐明申请伤残鉴定的事实和理由，一般第一段载明事实，第二段载明理由。）

申请人诉 xx等因....一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

______市______人民法院

申请人：______

______年______ 月______ 日